疏肝解郁助眠汤配方推荐问卷

疏肝解郁助眠汤配方推荐问卷

本问卷根据中医理论设计，通过分析您的睡眠质量、情绪状态及体质特点，为您推荐适合的疏肝解郁助眠汤配方。请根据实际情况如实填写。

基本信息

1. 您的姓名：

2. 您的性别：

3. 您的年龄：

体质辨识

10. 您是否容易疲劳？

精力充沛

偶尔疲劳

经常疲劳

11. 您是否有以下身体症状？（可多选）

头痛/头晕

胸闷/胁痛

胃脘不适/食欲不振

月经不调（女性）

无上述症状

12. 您的舌象（如不确定可跳过）：

生活习惯

13. 您最近的作息情况：

规律，23点前入睡

偶尔熬夜

经常熬夜（超过24点）

14. 您是否有以下生活习惯？（可多选）

经常饮用咖啡/浓茶

饮酒

吸烟

规律运动

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